医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。为扎实推进霍尔果斯市医疗保障高质量发展，保障人民健康、促进共同富裕，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号）和《新疆维吾尔自治区医疗保障“十四五”规划》（新政发〔2021〕26号），《伊犁哈萨克自治州医疗保障“十四五”规划（征求意见稿）》制定本规划。本规划是“十四五”时期指导霍尔果斯市医疗保障改革发展的行动指南。

第一章发展基础与发展环境

第一节发展基础

霍尔果斯市委、市政府高度重视医疗保障工作，“十三五”期间，坚决坚决贯彻落实国家和自治区、自治州全民医疗保障制度体系，大力推动医疗保障事业改革发展取得突破性进展，为有效缓解群众看病难、看病贵等问题发挥了重要作用。

一是完善制度体系取得了新进展。建成统一的城乡居民基本医疗保险制度、城乡居民和城镇职工大病保险制度，实施全民人身意外伤害保险政策。截止目前，霍尔果斯市参加基本医疗保险4.02万人（城镇职工1.28万人、城乡居民2.74万人），参保率稳定在95%以上。基本医疗保险实现州级统筹，生育保险和职工基本医疗保险合并实施。建立健全城乡居民“两病”门诊用药保障机制，城乡居民“两病”患者普遍获益。贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度保障，贫困人口“参保率”“定额资助率”“三重保障覆盖率”均为100%，切实减轻个人缴费和医疗费用负担，助力精准脱贫，切实做到“基本医疗有保障”。

二是深化改革创新取得新突破。积极开展药品和医用耗材集中带量采购工作，落地执行集中采购药品323种409个品规。开展多元复合式支付方式改革，深入推进按病种付费改革，启动公立医院医用耗材集中带量采购。基金监管制度体系改革持续深化，飞行检查形成有效震慑，举报奖励机制初步建立，部门协同积极推进，打击欺诈骗保专项治理成效显著。2020年至2022年，共暂停定点医药机构医保服务9家、解除医保协议1家，追回或拒付医保资金17.67万元。

三是提升便民服务取得了新成效。全面实施医疗保障政务服务事项清单制度，全力推进综合柜员制，稳步推进“互联网+政务服务”和政务服务事项“一网通办”。加快全国统一的医疗保障信息平台建设，目前已经落地应用。医保电子凭证激活率71%，开通医保电子凭证支付功能，定点医药机构结算全覆盖，结算量7.6万人次、位居全州前列。医保服务迈入了“码时代”。跨省异地就医住院费用直接结算全面推开。扩大门诊费用跨省直接结算覆盖范围。

四是缓解就医负担取得新成果。持续提高城乡居民基本医疗保险筹资水平和补助标准，年人均财政补助由2017年的450元提高到2021年的580元。提高基本医疗保障待遇，城乡居民、城镇职工基本医疗保险政策范围内统筹基金报销比例分别达到74.6%、85.1%，城乡居民基本医疗保险加大病保险政策范围内报销比例达到86.01%。提高城乡居民重特大疾病保障水平，将国家谈判的221种抗肿瘤、特殊疾病、罕见病治疗用药纳入医保目录。药品和医用耗材集中带量采购制度改革红利充分释放，为群众减轻医疗负担150万元，切实减少医疗费用支出。

五是疫情应对措施有力。贯彻落实中央、自治区、自治州党委关于统筹疫情防控和经济社会发展工作部署，及时出台待遇和支付政策，将确诊和疑似患者发生的医疗费用纳入医保支付范围，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。及时开展减征缓缴政策，累计减征职工医疗保险费311万元，为统筹推进疫情防控和经济社会发展贡献医保力量。

“十三五”时期霍尔果斯市医疗保障事业取得显著成绩，为“十四五”推动医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。同时，霍尔果斯市医疗保障事业还存在一些问题和短板。主要表现在：霍尔果斯市医疗保障发展存在不平衡不充分的矛盾，各群体之间在医疗保险筹资、待遇等方面存在差距；城乡居民医疗保险基金、城镇职工基本医疗保险基金结余之间、险种之间分布不均衡；医疗保障相关法律体系还不健全，医保基金监管体制机制还需不断完善；医疗保障部门专业人员不足，基层经办管理服务力量还较薄弱，医保管理服务能力无法完全满足群众日益增长的医疗保障需求。

第二节发展环境

“十四五”时期是在全面建成小康社会基础上，乘势而上开启推进社会主义现代化建设的重要时期，也是全面推动新时代医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。

从国际看，当今世界正经历百年未有之大变局，不稳定性、不确定性因素明显增多，新冠肺炎疫情影响广泛深远，世界经济下行趋势短期内难以扭转。同时，全球医疗科技领域创新突破加速推进，以治病为中心向以健康为中心转变，注重面向全人群、全生命周期的医疗服务模式。互联网医疗、远程移动医疗、智慧医疗等新型医疗服务模式呈现蓬勃发展趋势。

从国内看，我国进入高质量发展阶段后，经济长期向好的基本面没有改变，以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局释放新需求，促进全体人民共同富裕被摆在更加重要的位置。党中央对深化医疗保障制度改革作出了系统性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证，为开启新时代医疗保障事业发展指明了方向。

从区内看，第三次中央新疆工作座谈会提出“紧贴民生推动高质量发展”为新疆经济社会发展指明了方向，“一带一路”核心区建设、西部大开发、乡村振兴、文化润疆等战略加速转化为新动能。自治区党委、政府坚定坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，为全面建立中国特色医疗保障制度，着力解决医疗保障发展不平衡、不充分问题提出了指导意见。

“十四五”时期，根据自治区党委、政府、自治州党委、政府部署要求，霍尔果斯市深入实施包括全民健康和医保扩面在内的“十项惠民工程”，医疗保障事业发展的宏观环境持续向好。与此同时，错综复杂的国际环境带来新矛盾新挑战，霍尔果斯市经济发展不确定因素增多，财政对民生保障领域投入压力增大。随着霍尔果斯市人民生活水平的提高，健康意识持续增强，医疗服务和公共卫生服务需求加快升级，对高质量医疗保障服务有更高的期待。人口老龄化加速，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性、不确定性，全社会的医疗和照护成本将随之上升。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化，医疗技术进步导致的医疗费用变化，都对医疗保障事业发展提出新要求。

第二章绘就“十四五”发展新蓝图

第一节指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、二十大和十九届历次全会精神，贯彻落实第三次中央新疆工作座谈会精神，贯彻落实自治区第十次党代会和自治区党委十届历次全会精神，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，牢牢扭住社会稳定和长治久安总目标，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，以推动医疗保障高质量发展、更好解决人民群众医疗后顾之忧为根本目标，围绕“公平医保、精准医保、安全医保、智慧医保、法治医保”建设主线，以改革创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，服务健康伊犁建设，努力为人民群众提供全方位、全周期、更可靠、更充分、更有价值的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，为建设新时代中国特色社会主义伊犁提供有力保障。

第二节主要原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度刚性约束，完整准确全面贯彻新发展理念，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，深入实施健康伊犁战略，实现好、维护好、发展好人民群众的健康权益。

坚持公平统一、保障基本。依法推进基本医疗保障覆盖全民，坚持普惠公平、互助共济、权责一致，持续推动政策规范统一，提高基本医疗保障的公平性，增强对困难群众的基础性、兜底性保障，有效化解重特大疾病风险。

坚持尽力而为、量力而行。坚持把保基本理念贯穿始终，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，实事求是确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，加强统筹共济，坚决守住不发生系统性风险底线，确保制度可持续、基金可支撑。

坚持改革创新、提质增效。坚持系统思维、强化政策集成，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，统筹推进存量调整和增量优化，促进供给侧和需求侧管理动态平衡，提高基金使用效能。

坚持协同发力、共享共治。坚持政府、市场、社会协同发力，促进多层次医疗保障有序衔接，实施更有效率的医保支付。深入推进“放管服”改革，强化多主体协商共治，完善医保公共服务方式方法，提升医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

第三节发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

医保制度规范统一。基本医保制度更加公平规范，各方责任更加均衡，多层次医疗保障制度供给更加充分，各类医疗保障有效衔接、互为补充。稳健可持续的筹资运行机制全面建立，参保机构持续优化。“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

医保待遇公平适度。基本医保待遇政策规范统一，基本医疗保险实现全覆盖。各方权利、义务和责任对等均衡，待遇保障机制公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，有效助力人民群众共享改革发展成果。

医保管理精细高效。药品、医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化，医药机构定点协议管理严格规范，医保支付方式改革加快推进，医保支付机制管用高效，基金管理机制建立健全，基金使用效率明显提升，群众医药负担进一步减轻，医保基金战略购买作用有效发挥。

医保基金安全可靠。党委领导、政府责任、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立，医保托底保障功能更加夯实，监管制度体系健全完备，基金运行更加安全稳健，医疗保障安全网更加密实，基金安全得到强力保障。

医保服务优质便捷。医保公共服务网络实现市、乡镇（街道）、行政村（社区）全覆盖，医保公共服务水平显著提升，医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%，医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。

法治保障不断完善。医保制度系统化、科学化、规范化程度明显提升，多主体协商的共建共治共享机制更加健全，基金监管制度体系更加完善，依法行政和执法监督取得明显成效，个人依法参保缴费，全社会医保法治观念明显增强。

智慧医保全面构建。医疗保障信息化水平显著提升，全区统一的医疗保障信息平台建成使用，“互联网+医疗保障”医保服务不断完善，医保大数据和智能监管全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷，数据安全有效保障，医保治理现代化支撑能力显著提升。

第三章健全多层次医保制度体系，建设公平医保

坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度，鼓励商业健康保险、慈善捐赠等协调发展。

第一节提升全民医保参保质量

巩固全民参保成果。按照应参尽参、依法参保的要求，依法依规分类推动职工、居民等各类人群规范参保。推动职工基本医疗保险覆盖用人单位及职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。灵活就业人员可根据自身实际选择以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

优化提升参保结构。深入实施全民参保计划和“医保扩面”惠民工程，科学合理确定年度参保扩面目标，逐步实现职工基本医疗保险以劳动就业人口为参保扩面对象。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据对比，以困难群体、大中专学生（含全日制研究生）、新生儿、退役军人等为重点，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。实行参保实名制台账管理，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，实现精准扩面，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。

优化参保缴费服务。优化城乡居民参保登记服务，压实乡镇（街道）、行政村（社区）参保管理责任。加强市区范围内与公安、民政、人社、卫生健康、市场监管、退役军人、税务、教育、司法、乡村振兴、残联等部门信息推送共享机制。健全流动就业人员跨统筹地区、跨制度参加基本医保关系转移接续和待遇衔接机制。

第二节优化基本医疗保障待遇保障机制

促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医保“保基本”的定位，落实基本医疗保障待遇清单制度，逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分类保障，基金分别建账、分账核算。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，完善基本医疗保险州级统筹。2023年底前按照自治州医保局统一安排部署，基本实现州直范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一，并与国家医疗保障待遇清单要求相一致，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化、运行可持续，纠正过度保障和保障不足的问题。

合理确定待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力，实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，巩固稳定基本医疗保险住院保障水平，稳步提高门诊待遇保障水平，统筹门诊待遇和住院待遇政策衔接。健全基本医疗保险待遇调整机制。对不同级别医疗机构实行医保差异化的支付政策，适当提高基层医疗机构医保支付比例。落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人帐户。落实城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，逐步提高保障水平。大力开展城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，加强“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动，扩大“两病”门诊用药保障政策受益面，推进“两病”早诊早治、医防融合。

规范发展补充医疗保险。按照自治州医保局统一安排部署，落实城乡居民大病保险制度，执行大病保险可持续筹资机制，强化保障功能，提高保障能力。加强城乡居民大病保险与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。规范执行职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等制度。

执行统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制和实时共享机制，实施分层分类救助。规范救助费用范围，合理确定救助标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治。积极引导慈善等社会力量参与救助保障，强化互联网个人大病救助平台监督，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接，筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救助。

巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。坚持共同富裕、共享发展成果，构建医疗保障防贫减贫机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，提升农村医疗保障和健康管理水平。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，执行异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，按照国家、自治区、自治州医疗保障局规定有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。坚持预防是最经济有效的健康策略，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，落实三孩生育政策及配套支持措施，执行生育保险、生育医疗费用支付及生育津贴制度。做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障，规范生育医疗费用支付管理，推进住院分娩按病种支付、产前检查按人头支付的生育医疗费用支付方式改革，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，巩固生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障，稳步提高居民医保参保人员住院分娩医疗费用报销水平。

第三节落实自治州基本医疗保障筹资机制

综合考虑医疗保障待遇、经济发展人口结构等因素，适应数据经济、平台经济和线上经济等新业态发展，根据自治州医保局统一安排部署，确定筹资标准，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，优级化个人缴费和政府补助结构，建立健全与州情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制。根据自治州医保局统一安排部署，落实城乡居民缴费缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的机制，加大财政投入，优化个人缴费和政府补助结构。积极探索适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策，明确医疗保障责任，稳定财政投入。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

第四节大力发展商业健康保险

鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务。鼓励商业保险机构将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。开展老年人慢性病健康管理，鼓励商业保险将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围，加强早期预防、干预，降低发病率，减少医疗费用。

完善支持政策。支持商业保险机构开发面向全体基本医保参保群体、与基本医保政策相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。鼓励商业保险机构与医院以及其他医疗经办机构交流合作，推动多层次医疗保险体系建设取得新进展。探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。

加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。建立健康保险数据管理制度，明确使用权限和流程规范。加强市场行为监管，突出医疗保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。建立信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的商业医疗保险费用一并纳入监控范围。

第五节稳步实施长期护理保险

按照以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的原则，从职工基本医疗保险参保人群起步，以满足重度失能人员基本护理保障需求为重点，按照国家和自治区、自治州部署要求，稳妥开展长期护理保险制度。

第四章完善医药价格形成机制提供精准医药服务

以现行药品价格政策为基础，坚持市场在资源配置中起决定性作用，更好发挥政府作用，推进医保、医疗、医药联动改革集成，持续健全以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制。

第一节深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革

认真贯彻落实自治区人民政府办公厅《关于推动药品和医用耗材集中采购工作常态化制度化开展的实施意见》（新政办发〔2021〕86号）要求，常态化、制度化实施国家、自治区组织药品和医用耗材集中带量采购，强化工作指导，规范采购行为，做好医药机构报量、合同签订、配送企业选择等工作。健全部门间协同工作格局，推进集中采购工作常态化制度化开展。落实集中带量、价格联动、备案采购等采购方式。根据自治区、自治州医疗保障局统一安排，对国家和自治区组织集中带量采购范围以外的药品和医用耗材，落实州级或州际区域联盟带量采购，积极组织或参与“北部联盟”议价采购工作。加强招标、采购、交易、结算、监督一体化的自治区集中采购平台应用，落实平台交易、分类采购、动态调整、应采尽采要求。按要求推进医保基金与医药企业直接结算，落实医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，落实公立医疗机构药品供应“主渠道”责任。鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购，加大“双通道”建设力度。

第二节深化医疗服务价格改革

围绕深化医药卫生体制改革目标，加强医疗服务价格宏观管理，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，根据职责权限，推进科学确定、灵敏有度的价格动态调整机制的落实，同步强化价格、医保等相关政策衔接，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。严格医疗服务价格项目管理，执行目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价。落实医疗服务价格项目准入和退出机制，遵循“依法合规、安全可靠、鼓励创新、符合实际、各方均衡”的原则，按规定受理和初审本辖区医疗机构申报的新增医疗服务价格项目，促进医疗新技术发展和临床应用。跟进国家医疗服务价格改革试点，学习可复制、可推广成熟经验，稳步推进医疗服务价格改革。执行上门提供医疗服务的价格政策。

第三节提升医药价格监测水平

完善药品、医用耗材价格治理机制，落实药品、医用耗材的采购价格信息监测制度，积极跟进全国交易价格信息共享机制，提升药品和医用耗材价格异常变动的分析预警应对能力。加强医药价格监测，以医保目录内的药品为主，覆盖国家重点监测短缺药、国家临床必需易短缺药品重点监测药品、国家组织药品集中采购中标及相关药品、社会关注度高的其他药品。执行州、县（市）两级监测预警和分级应对机制，提升处置能力。强化常态化监管，治理药品、高值医用耗材价格虚高。落实公立医疗机构价格监测，稳定调价预期。全面实施医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信息披露等管理工具，精准施策，有效传导，兼顾企业合理利润，提高医疗服务价格治理规范化、智能化水平。

第四节提升医药产品保障能力

鼓励药品创新发展，加快新药好药上市，促进群众急需的新药和医疗器械研发使用。根据自治区、自治州医疗保障局统一安排，落实多元化扩大集中采购参与主体范围。执行短缺药品监测预警和分级应对机制，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，做好短缺药品保供稳价。执行配送（中标生产）企业应急储备、库存报告制度，保障集中采购药品供应，促进谈判药品落地。支持药店连锁化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师作用。

第五章改善医保支付机制建设精准医疗服务供给侧

落实医保目录动态调整机制，建立健全医保、医疗、医药谈判机制，规范定点医药机构管理，推进医保支付方式改革，激发医药服务供给侧活力。

第一节加强医保目录和医用耗材管理

严格执行《国家药品目录》。规范受理本辖区医疗机构申报的新增医疗服务价格项目，落实动态调整医保诊疗项目目录。推进医保目录调整的信息化、标准化、规范化。执行医保药品支付标准，从谈判药品、集中带量采购药品和“两病”患者用药支付标准切入，逐步推动医保药品目录管理和支付标准相衔接，让更多患者用得起好药、用得上新药。

加强医保医用耗材管理。落实落细国家、自治区、自治州医疗保障局医保医用耗材管理相关政策，强化医用耗材供应保障。执行自治区医用耗材阳光挂网采购。加强对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。加强医用耗材交易价格的监测。

第二节完善多元复合支付方式

执行州直医保基金总额预算办法，合理确定、动态调整医保基金总额预算指标，推进自治州医疗保障基金区域点数法总额预算。按照自治区、自治州统一安排部署全面推行按病种付费为主的适应不同病种、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。建立完善“日间手术”制度，将区域内符合条件的定点医疗机构全部开展“日间手术”医保结算。在国家、自治区、自治州医保局的统一指导下，从2022年开始、用3年的时间开展按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革。扩大医疗机构覆盖面，2022年底前不低于40%、2023年底前不低于70%、2024年底前实现全覆盖；扩大病种覆盖面，2022年底前不低于70%、2023年底前不低于80%、2024年底前实现入组率达到90%以上；扩大医保基金总额预算覆盖率，2022年底前不低于30%、2023年底前不低于50%、2024年底前不低于70%。完善紧密型医疗联合体医保支付政策，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。推进门诊按人头与家庭医生签约服务相结合的门诊付费制度改革，门诊慢性病按人头付费，完善相关技术规范，规范门诊付费基本单元，形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的多元复合支付方式；探索符合中医药特点的医保支付方式，推进中医适宜技术门诊纳入医保按病种付费改革扩围工作，引导基层医疗机构提高中医药服务水平。做好医保支付与医疗控费等相互衔接。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。完善不同支付方式经办规程。探索推进医疗服务与药品分开支付。

第三节强化医保定点管理

推动医疗机构、零售药店医疗保障定点管理办法有效实施。根据自治州医保局要求完善协议管理，依法依规通过实地检查抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医药服务行为等进行监督，规范就医用药、费用结算、信息系统、药品和耗材管理。根据自治州医保局统一安排，落实跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构绩效考核细则，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，推动定点管理与医疗质量协议履行挂钩，完善定点医药机构退出机制。

第四节提升医药服务可及性

发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源合理配置。在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，推动医疗保障公共服务提质增效。加强定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律，完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。对开展疑难杂症和急危重症救治、引进新技术和新项目的医保政策予以倾斜。支持“互联网+医疗”等新模式发展。加强医疗机构医保药品、医保医用耗材配备和使用，保障参保群众基本医疗需求。通过执行医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。

第五节健全医保支付协调共治机制

建立健全协商谈判机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，统筹考虑住院与门诊、药品（医用耗材）与医疗服务、区内就医与转外就诊等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。

强化协商共治机制。探索建立医保利益相关方定期协商机制，开展医疗服务价格、药品目录、诊疗项目协商，促进医疗机构集体协商。建立医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品生产流通企业等参加的谈判程序，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。推动药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

第六章构建医疗保障服务支撑体系提供优质高效经办服务

健全医疗保障经办管理和公共服务体系，统筹优化线上线下公共服务，推进医保治理创新，为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

第一节健全经办管理服务体系

根据自治区、自治州医保局统一安排部署，建立健全统一规范的医疗保障经办管理体系，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设，积极提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。根据《国家医疗保障局办公室关于印发“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案的通知》（医保办发〔2021〕42号）要求，在“十四五”期间，实现县级以上医疗保障服务标准化窗口全覆盖。建立覆盖州、县（市）、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量。大力推进服务下沉，通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板，提高医疗保障经办管理服务的可及性。完善管理服务机制，引入社会办量参与长期护理保险经办服务，鼓励商业保险健康发展、丰富产品品种。

第二节增强医保服务能力

增强经办服务能力。加快政务服务标准化、规范化建设，实施统一的医保政务服务事项清单和操作规范，统一经办规程和服务标准。医保服务大厅实行综合柜员，依托全国统一的医保信息平台，实现“前台综合受理，后台分类审批、综合窗口出件”的服务模式，办事群众只排一次队、跑一个窗口，即可完成所有业务的受理。强化医保经办机构内控建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

提升公共服务质量。持续推进医保系统行风建设。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路。发挥传统服务方式兜底作用，提高新型服务适用性。推进政务服务事项网上办理，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。建立健全政务服务“好差评”制度，建立与医疗保障发展相适应的医保政务服务评价体系和评价结果应用管理办法。

完善异地就医直接结算服务。优化跨省异地就医直接结算管理服务，依托国家医保服务平台提供全国统一的线上备案服务，全面推进门诊费用跨省直接结算。按照自治区、自治州部署要求，有序开展“两病”、门诊慢特病费用跨省直接结算。

完善“互联网+”医保服务管理。推动构建“互联网+”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，根据服务特点完善协议管理、结算流程。

第三节健全完善医保协议管理

简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序，制定并定期修订医疗保障服务协议范本，加强事中事后监管。推动定点医药机构绩效考核结果与应用挂钩。

第四节探索医保经办治理机制创新

健全共建共治共享的医保治理格局，探索医保经办机构法人治理建设，推进医保经办管理服务与各地政务服务平台衔接。鼓励商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

第七章健全基金管理和基金使用监管建设法治医保

加强基金收支平衡管理，深化基金监管制度体系改革，加强基金运行管理和风险预警，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，坚决守住不发生系统性风险底线。

第一节健全完善法制建设

严格落实《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》，规范霍尔果斯市医疗保障系统医疗保障行政处罚裁量权，强化权力监督制约，促进严格规范文明执法。根据《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》，进一步规范行政处罚行为。开展多种形式的医保普法宣传活动，引导全社会增强医保法治意识。推行权力清单和责任清单制度，落实规范性文件合法性审核制度。严格规范公正文明执法，改进执法方式，加强执法监督，全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定的法制审核制度。完善行政诉讼案件处理工作机制。持续推进简政放权、放管结合，优化服务，健全依法决策机制。深入实施医保法律顾问制度。

第二节确保基金收支平衡

逐步提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，根据自治区、自治州医疗保障局统一安排，落实基本医疗保险自治区级统筹。稳步提高大病保险统筹层次，做实基本医疗、医疗救助州级统筹，推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。推进服务下沉，强化属地监管责任，加强统筹层次提高后的有序就医管理。

加强强基金预算管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，统筹霍尔果斯市人口结构、发病率、医疗费用等因素，科学标准医疗保障基金收支预算。健全基金预算管理机制、运行风险评估和预警机制，全面实施基金预算绩效管理。完善基金预算编制和管理办法，提升基金预算编制质量，实施基金预算执行分析报告制度，增强基金预算执行约束力，提高基金使用效率。加强医疗救助资金预算管理，确保资金的可持续性和稳定性。强化基金运行管理，建立科学的基金运行机制，合理配置县（市）的职责权限，实现医保基金安全可持续运行。完善基本医疗保险和医疗救助转移支付直达机制。

加强基金收支平衡管理。加强对医疗费用增长、群众负担水平变化监测评价，健全基金运行风险评估、预警机制。加强基金精算管理，构建收支平衡机制，定期分析基金收支运行情况。健全基金运行风险评估预警机制，发现支出异常增加及时剖析原因，迅速采取应对措施，促进基金中长期可持续。加强与税务部门的配合，畅通合作运转机制，确保医保费应收尽收、足额征缴到位。科学合理测算确定打包总额。明确医保基金结算程序和付款时限，及时向定点医疗机构支付医疗费用。

第三节加强基金使用管理

构建多元共治监管机制。充分发挥政府在基金监管中的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用。压实各级政府责任，建立由医疗保障部门牵头、有关部门联动协同的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。引导医药卫生行业协会开展行业规范和自律建设，积极发挥行业组织在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面的作用。督促定点医药机构落实自我管理主体责任，健全医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。

建立健全监督检查制度。持续开展医保基金常态化监督检查工作。推进“双随机、一公开”监管机制，完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多种形式检查制度，规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。健全上下联动机制，落实属地管理，形成现场检查全覆盖、定点医疗机构自查常态化监督检查工作格局。建立部门协同机制，组织联动检查，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，建立按服务绩效付费机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。加快医保监管执法机构规范化和执法装备标准化建设，依法保障业务用房、执法车辆、设备、信息化及监管经费。

全面加强智能监控。落实州直统一的智能监控系统建设，实施大数据实时动态智能监控，实现智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

建立综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。加强医保经办机构内控制度建设，强化风险防控，建立常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依规依法严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监督，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。增强公众维护医保基金安全意识。完善对医疗服务的监控机制，建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用等数据信息，主动接受社会监督。聘请社会监督员，对定点医疗机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。发挥专业机构和中介组织的技术支撑和社会监督作用。建立和完善要情报告制度，主动曝光违法典型案件。完善舆情监测和处置机制，发挥媒体监督作用。医疗保障部门会同财政部门严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。进一步拓展、畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。

第四节加强基金运行安全管理

树立底线思维，加强基金运行安全管理。建立健全流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，及时发现、有效防范医保公共服务过程中的安全隐患。建立系统内部监督制衡机制，加强责任追究，促进内控机制有效运行。建立基金预算绩效管理体系，合理确定绩效目标，落实统筹管理责任，全面实施绩效运行监控，开展绩效评价，提升基金管理水平。建立医疗保障专家库，引入第三方监管力量，强化监管的专业性、独立性和权威性。

第五节健全信用管理体系

建立定点医药机构信息报告制度。创新定点医药机构综合绩效考核评价机制。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度，建立信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，实施守信联合激励和失信联合惩戒。

第八章加快医保信息化标准化建设，打造智慧医保

加强战略谋划和项目设计，搭建稳定可靠、安全高效的医疗保障信息平台，确保网络安全和数据安全，实现医疗保障数据大集中、业务大贯通，推动智慧医保便民利民。

第一节健全完善医疗保障信息平台

按照国家、自治区、自治州医疗保障信息化总体部署，加快推进医疗保障信息平台建设，满足全国医保信息化“一张网”发展的新要求。推广全国统一医保电子凭证，形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，提升医疗保障公共服务标准化、平台化、智能化水平。优化就医流程，推进医疗保障公共服务均等可及，并向基层倾斜。提升大数据宏观治理能力，应用人工智能、区块链、云计算等新技术，逐步实现医保大数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用，提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力。加强医保支付数据的采集、储存和使用管理，逐步推动医保公共数据资源和服务资源开放共享，实现信息共享和业务协同，促进医保与医疗、医药“三医联动”。

第二节加强标准化建设

严格执行国家15项医疗保障信息业务编码标准。建立协同联动、职责分明的医疗保障标准化工作机制，强化标准实施与监督。树立智慧医疗理念，运用数字技术和互联网思维改进医疗保障服务，规范市、乡、村三级医疗保障经办服务机构建设和管理，建立统一医保管理办法、经办规程、服务流程和信息系统。加强医疗保障标准化建设，推动标准在规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用。强化标准实施与监督，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订的良性循环，为定点医药机构提供明确的标准服务。执行国家和自治区、自治州医疗保障业务标准和技术标准，落实国家基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单和评价监督标准清单，建立各类标准咨询专家团队，提升管理服务水平。强化医疗保障标准日常管理维护，研究推进医保地方标准落地实施长效机制。健全医保编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制，促进医保治理能力提升。

第三节提升关键基础设施保障能力

全面落实国家网络安全和关键基础设施保护相关要求，推进医保信息平台网络安全和数据安全全生命周期管理。加强数据安全保护，健全医疗保障数据安全管理制度，依法保护参保人员基本信息和数据安全。推进网络安全等级保护测评、密码安全评估工作，开展网络安全检测和风险评估工作。提升医保信息平台全域网络安全风险防范能力建设，提高网络安全保障能力。加强网络安全监测预警，提升关键信息基础设施应急响应和恢复能力，保障医保骨干网络安全运行。

第九章完善保障措施确保规划顺利实施

医疗保障是实现广大人民群众“病有所医”的关键性制度安排。要充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。

第一节加强组织领导

坚持党的全面领导。加强各级党委（党组）在医疗保障事业发展中的领导核心作用，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。将全面从严治党贯穿于霍尔果斯市医疗保障部门党的建设各方面，健全医疗保障系统责任落实机制。在各级党委（党组）领导下，把医疗保障制度改革作为重要工作任务，做好规划重点任务分解，明确责任单位，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查，把规划的重点任务落到实处。强化霍尔果斯市医疗保障系统党风廉政建设和行风建设，严格执纪监督问责，营造风清气正的政治生态。

健全部门联动机制。建立医疗保障领域部门协作联动机制，医疗保障、发展改革、公安、民政、司法、人力资源和社会保障、卫生健康、市场监管、税务、银保监等部门按照职责分工抓好落实，合理推进规划实施。建立相应工作推进机制，形成打击欺诈骗保行为的部门合力，有效提升医疗保障基金安全保障水平。

深化兵地融合发展。贯彻落实党中央关于新时代推进兵地融合发展的决策部署，积极推进兵地医保融合发展，定期召开兵地医保联席会议，推进兵地医保互联互通，落实定点医药机构、慢病病种、缴费年限互认等工作，实现资源共享，优势互补。强化协同配合，推动在医疗保障监督执法、人才培养等方面深化合作。建立兵地基金监管协调联动机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。推进兵地医疗保障信息平台互联互通，加强医疗保险信息共享。推动兵地医保定点医药机构互认，实现资源共享，优势互补。

第二节强化要素支撑

强化财政支持。加大医疗保障事业投入力度，有效落实规划项目。加大对兜底性、基础性医保工作的财政投入，提高资金使用管理的科学性和规范性。健全医疗保障资金分配使用管理，加强资金监管和绩效评价。

加强人才队伍支撑。多形式、多层次、多渠道引进医疗保障人才队伍，加快充实基层经办管理队伍，补齐人才队伍短板。通过学历教育、继续教育、社会培训等多种方式培养医疗保障人才，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。完善监管培训机制，充实医保监管力量。强化医保执法人员业务培训，运用国家医保信息监控平台，增强医保行政管理和执法人员利用大数据等信息技术进行监管的能力，打造一支懂法、用法、守法的专业化执法队伍，确保医疗保障各项工作落到实处。

第三节营造良好氛围

运用多种媒介，采取多种方式，加强医疗保障政策解读和宣传服务，提高群众政策知晓度，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项广泛听取意见，做好重大决策社会稳定风险评估。做好政府信息公开和新闻发布，及时准确发布权威信息，引导社会舆论，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性。加强医保文化建设，凝聚社会共识。

第四节加强监测评估

规划确定的指标和任务，是对广大人民群众的郑重承诺。要建立健全规划监测评估机制，评估结果是改进医保工作和绩效考核的重要依据。积极开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道。开展部门自评与社会第三方评估相结合的规划实施评估，提升规划实施效能。