2024年，医保局在市委、市政府的领导下，深入贯彻习近平法治思想，全力推进法治政府建设，现将工作情况汇报如下：
一、工作开展情况
（一）积极推进法治政府建设。充分发挥法治建设第一责任人带头学法讲法责任，组织干部、医药机构深入学习贯彻习近平法治思想、法治建设“一规划两纲要”、行政执法“三项制度”、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《自治区医疗保障行政执法事项指导目录》、《伊犁州医疗保障定点医疗机构管理经办规程》等内容；坚持开展“一月一主题一研讨”集中学习，深入开展医保法治宣传教育；完善上年度法制督察反馈问题整改，积极参加行政执法培训，提升医保系统干部队伍的法治素养为医保高质量发展提供法治保障。
（二）不断规范行政管理行为。一是加强行政给付管理。按照《全国医疗保障经办政务服务事项清单》统一规范经办材料、经办流程、办结时限，并建立内控管理制度，健全经办机构内控管理制度和绩效考核评价机制，强化干部风险防控意识，规范医保资金使用，提高医保基金管理水平和服务质量，保障公民权益，增强政府公信力。二是统一行政处罚标准。严格遵守《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》要求，提高行政执法精准性和规范性，维护市场秩序。2024年签订医疗机构服务协议7家、零售药店服务协议10家，实现医保服务协议管理全覆盖，医保行政处罚主体明确清晰。组织各医药机构学习《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》，并签订《医药机构诚信承诺书》有效提高医药机构履约和诚实守信意识。三是规范行政检查内容。按照《医疗服务价格目录》、《药品目录》、《服务设施目录》要求内容，对医疗机构、药品经营单位是否为参保人员提供合理、必要的医疗服务进行检查，避免行政检查的随意，提升行政检查效率，增强行政执法机构的公信力，促进法治建设，优化营商环境。同时明确医药机构医保基金使用绩效考核细则，量化考核细则，细化考核标准，促进医药机构规范医疗服务，将医药机构绩效考核结果与医保基金支付挂钩，推动医药机构内部精细化管理，切实提高医疗服务质量和群众满意度。
（三）强化医保基金监管职责。与纪检监察、卫生健康部门、市场监督管理部门联动实施医保基金综合监管。2024年移交纪检监察机关医疗机构3家，移交卫生健康部门医疗机构5家，与卫生健康部门、市场监督管理部门进行联合检查2次；推动DRG支付方式改革全覆盖和医共体建设工作，有效推进县域内检查结果互认，引导合理医疗、控制次均费用，2024年结算DRG支付病例1756例。持续开展两定机构全覆盖检查，完成智能监控数据审核校验，对辖区内定点医药机构违法、违规、违约行为实施精准打击，维护医保基金安全和群众合法权益，有效引导医药机构规范使用医保基金。2024年主动曝光欺诈骗保典型案例16例，涉及行政处罚医药机构12家，累计追回、拒付及处罚资金57.55万元。
二、亮点工作
（一）深入学习领会习近平法治思想。书记带头学习贯彻习近平法治思想、党的二十届三中全会精神、自治区党委十届十二次全会精神；积极履行落实党组理论学习中心组学法讲法制度，教育引导党员干部系统学习、反复学习各项法治理论、精神、文件、政策、方针、规范等，深度钻研、将理论学习转化应用上持续发力。
（二）政务服务能力不断提升。对医保相关法律政策向社会公众宣传解读方面不断深入，开展以案释法典型案例归纳总结、公开曝光，提高群众知晓率。积极参加、组织行政服务能力竞赛、培训，2024年我单位参加国家局参保宣传海报荣获国家二等奖，参加自治区练兵比武知识竞赛荣获自治区三等奖；组织辖区内3家医疗机构开展练兵比武知识竞赛，不断提高医疗卫生体系政务服务能力。
（三）执法队伍建设进一步加强。为进一步提高医保系统执法人员法治意识和法治水平，2024年选派我单位干部1名参加自治区飞行检查以干带训，提高干部行政执法能力和意识；选派干部3名，参加伊犁州2024年监管政策法规培训会和行政执法案卷现场评查会，提升干部政策理论水平和业务能力，不断规范行政执法行为，推进依法行政。2024年积极组织开展医保行政执法案卷自评1次、参加行政执法案卷交叉互评1次，对案卷主体、依据、程序、裁量、执行等内容的合法性进行全面评查，确保行政执法合法、公平、规范。
三、问题短板和下一步工作
（一）存在问题短板。一是医保系统执法队伍普遍存在监管力量和能力不能满足实际工作需求的问题，医保基金体量庞大，管理监督难度大，政策更新频率快，许多干部身兼多职，各方面工作基础都比较薄弱，更需要进一步加大对干部队伍建设，切实加强依法依规履职方面的教育和引导。二是协议管理内容和行政监管内容同质率过高，导致部分违法违规案件定义不明，既可以按照协议处理，又可以按照行政处罚，尚未形成权责明晰的多层次常态化监管体系。三是医药机构精细化管理水平有待提高，紧密型医共体建设水平仍有待提高，各医药机构普遍存在医保专管人员配备不足，各科室日常管理松散，医共体总院的监管职责落实不足。
（二）下一步工作。一是加强行政执法干部队伍建设。建立“发现一批、使用一批、储备一批”的干部培养模式，着力打造一支结构优、本领强、敢担当的行政执法干部队伍，2025年预计为6名干部申请执法证考试。二是明确协议管理与行政处罚的职责边界。加强信息共享与协调机制，医保行政部门与医保经办机构应建立信息共享与协调机制，加强沟通与协作，在处理违规行为时，确保双方协同一致，避免重复处理或者遗漏；规范协议处理程序，确保协议处理过程公开、透明，处理结果公正；强化医保行政部门与医保经办机构法治监督和执法培训，全面贯彻习近平法治思想总要求，切实履行法治建设第一责任人职责，发挥示范引领作用，提高干部队伍整体专业能力和法治素养，确保协议处理和行政处罚的合法性和规范性。三是持续推进普法教育。深入医药机构开展法治宣传教育，结合“打击欺诈骗保集中宣传月”，集中开展医疗保障相关法律法规宣传教育，将学法培训纳入医疗机构和药品经营单位新入职人员岗前培训内容，融入业务学习内容，提高法治宣传覆盖率。
霍尔果斯市医疗保障局
2024年12月24日
