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关于印发霍尔果斯市新型农牧区合作医疗补偿方案的通知(霍市政办发〔2017〕4号)

时间:2017/07/26 文章来源: 作者: 点击:[]

各乡(场)街道、人民政府(管委会)办事处,市(区)各部、委、办、局,驻霍各行政、企事业单位:

《霍尔果斯市新型农牧区合作医疗补偿方案》已经市人民政府同意,现印发你们,请认真贯彻落实。

霍尔果斯市人民政府办公室

2017年1月22日

霍尔果斯市新型农牧区合作医疗补偿方案

为进一步深化体制改革,提高农牧民基本医疗保障水平,确保新农合资金安全运行,现结合我市实际,制定本方案。

一、基本原则

坚持以收定支,收支平衡,保障适度原则;坚持科学分配基金比例,兼顾住院、门诊受益原则;坚持分类实施,规范运行原则;坚持正确引导病人流向,体现互助共济、大病统筹原则。

二、参合人员范围

全市未纳入城镇基本医疗保障范围内的常住居民(包括农业人口、非农业人口)和居住在市域内6个月以上(含6个月)的外埠人口均为参合对象(以户为单位,家庭全部人员为参合对象,每户家庭成员不得选择性参加)。鼓励孕产妇为即将出生的婴幼儿提前缴纳参合资金。

农村中小学生应随父母参加户籍所在地的新农合。进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可自愿选择参加新农合或城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,不得重复参加、重复享受待遇。

三、运行年度

每年1月1日至12月31日。

四、筹资时间

每年10月开始征缴下一年度个人参合费用,每年12月25日结束(各乡场也可以根据实际情况实行滚动筹资)。

当年12月25日前,将下一年度农牧民个人参合缴费、民政和社会团体等代缴农牧民个人参合费用全部足额划入新农合基金财政专户中。

五、补偿设置

(一)门诊费用补偿

1.补偿机构

乡(场)、村级新农合定点医疗机构及开展新农合慢性病门诊的县(市)级医疗机构。

2.补偿范围

一般诊疗费:挂号费、诊查费、注射费(不含药品费)以及药事服务成本。参合人员每次就诊自付1元,新农合基金支付7元。

普通门诊医药费:灌肠、小型清创缝合、拔火罐等常规治疗费;B超、心电图、放射、化验等常规检查费;《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录(2006年版)》、《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2006年版)〉诊疗项目及服务设施项目的通知》(新卫农卫发〔2011〕6号)内的医用材料费;《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》(乡级及以下)内的药品费。

3.补偿方式

以乡级为单位实行“总额预付、定额包干、村级互补、不限次数、单次和累计补偿封顶”的方式进行补偿。

4.补偿标准

乡(场)、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为80%和90%,乡级单次门诊补偿封顶额为30元、村级单次门诊补偿封顶额为20元(含一般诊疗费)。参合人员年内门诊就诊次数不限。村级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为300元,乡级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为500元,村卫生室门诊次均处方限额为30元,卫生院门诊次均处方限额为50元。

(二)慢性病医药费用补偿

1.补偿病种

糖尿病(II型)、高血压(2期级以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、乙型肝炎、布鲁氏杆菌病。

2.补偿范围

适用于治疗慢性病所需的医疗费用;《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录(2010年版)》;《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗和服务设施项目目录(2006年版)》;《关于调整、增补〈新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2006年版)〉诊疗项目及服务设施项目的通知》范围内的医药费。

3.确诊程序

参合患者向新农合经办机构提出申请,并提供县及县以上二级医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告,经新农合经办机构审核登记并报同级卫生部门批准后,发放《慢性病就诊证》。

4.慢性病补偿比例

不设起付线,由指定慢性病医疗机构即时结报,按其可报医疗费用的50%进行补偿,全年累计封顶线为3000元,与普通门诊就诊费用分别计算,资金从门诊统筹基金中支出。慢性病的补偿内容不与普通门诊补偿内容重复累加。恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗,比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行,资金从住院统筹基金中支出。

5.克汀病兑付项目资金后,剩余部分再按规定兑付新农合补偿资金

(三)常规住院补偿

1.起付线

定点医疗机构:乡级为80元,县(市)级为200元,地(州、市)级为350元,自治区级为500元。

非定点医疗机构:县(市)级500元,州级和自治区级800元。区外当地卫生行政部门确定的定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致。

起付线以下为个人自付部分。参合农牧民同一年度内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的,起付线须重复计算。

对持有当地民政部门有效证件的五保户、重点优抚对象,在县(市)及县(市)级以下定点医疗机构住院不设起付线。

2.补偿比例

乡级定点医疗机构为90%,县(市)级定点医疗机构为80%,地(州、市)级定点医疗机构为60%,自治区级定点医疗机构

为50%。

凡满65岁以上的老年人及领取计划生育“两证”(光荣证、独生子女证)的家庭对其参合后所产生的医疗费用补偿可享受高于正常比例5个百分点的优惠待遇。65岁以上老人及“两证”家庭的优惠待遇同时具备时,只享受其一。

参合农牧民在乡级和县(市)级定点医疗机构住院就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)的费用,可提高5个百分点报销;在地(州、市)级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)、中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用,可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。

对同级非定点医疗机构和未按规定程序办理转诊手续的参合人员的补偿比例降低20个百分点,区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。

3.最高支付限额

最高支付限额为8万元。

4.异地转诊就诊

试行在区外定点医疗机构住院就诊实行异地转诊审批手续,即在区外就诊执行逐级转诊、转院审批手续,未办理逐级转诊转院审批手续一概按照违规转诊住院对待,并且不享受大病补偿政策。在区外非定点医疗机构就诊一概不予报销补偿。区内非定点医疗机构按照规定报销,但不享受大病补偿政策。

参合农牧民外出务工、上学期间因病住院的医疗费用,在提供暂住证、学生证相关手续的情况下,在当地定点医疗机构住院治疗,执行逐级转诊手续的,按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。

5.住院分娩补偿

参合孕产妇住院正常分娩,执行“农村孕产妇住院分娩补助500元”项目政策,剩余医疗费用再执行新农合基金住院分娩定额补助300元。正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不超过正常分娩医疗总费用。

参合孕产妇病理性分娩和产后并发症执行逐级转诊转院手续所发生的医疗费用,先执行“农村孕产妇住院分娩补助项目”政策,剩余医疗费用再执行新农合住院补偿规定。

6.外伤报销

2017年新农合外伤报销由保险公司进行补偿报销。

(四)大病住院补偿

特殊重大疾病住院补偿

1.补偿范围:在新农合运行年度内,参合人员住院符合自治区卫生厅、民政厅、财政厅联合印发《关于印发新疆维吾尔自治区扩大农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案(试行)的通知》(新卫农卫发〔2011〕17号)规定的8类40种病种和新增的肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类疾病病种,属特殊重大疾病补偿范围。

2.补偿标准:特殊重大疾病补偿实行定点定额限价包干据实补偿,不再设起付线,不受最高支付限额、常规补偿比例限制、新农合目录限制。对持有当地民政部门有效证件的五保户、低保户、困难优抚对象,其发生的单次特殊重大疾病住院费用补偿,按照新农合基金承担70%、民政部门承担30%的比例予以补偿;非民政救助对象,其发生的特殊重大疾病住院费用,按照新农合基金承担70%,剩余医疗总费用由大病统筹基金按照30%的比例予以补偿。儿童先天性心脏病住院医疗费用补偿,分别由新农合基金、城乡医疗救助资金和自治区财政专项资金按照4:3:3的比例承担。

3.补偿方式:执行特殊重大疾病的定点医疗机构,必须实行住院费用即时结报。

六、不予报销项目

不在《诊疗项目及医疗服务设施项目目录》报销范围内,详细内容见《关于调整、增补<新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2006年版)>诊疗项目及服务设施项目的通知》。

上一条:关于印发《霍尔果斯全面治理建筑领域拖欠农民工工资问题实施办法(试行)》的通知(霍市政办发〔2017〕14号)

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